【第1号様式】県外産業廃棄物処分協議書 いわき市産業廃棄物処理指導要綱について | いわき市役所

第１号様式（第７条関係）

県 外 産 業 廃 棄 物 処 分 協 議 書

年　　月　　日

　い　わ　き　市　長　様

　　　　　　住所 　　　　　　（所在地）

　　　　　　協議者　氏名　　　　　　_㊞ 　　　　　　（名称及び代表者の氏名）

　　　　　　電話番号

注意　太枠の中だけ記入してください。

事　 業　 者

名 称

事 業 場 の 所 在 地 事業場の名称

処 分 業 者

名 称

事 業 場 の 所 在 地 事業場の名称

産業廃棄物の種類

年間処分上限数量

処分開始予定月日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日

具 体 的 な 性 状 、 主 成 分 及 び 注 意 事 項

収受年月日 受理年月日 事業者の担当者氏名及び連絡先等

〒

担当者氏名： 電 話 番 号： Ｆ Ａ Ｘ： メ ー ル：